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《心源性休克分类SCAI临床专家共识声明》发布

发布时间:2019-06-07 08:02 来源:未知 编辑:admin

  近期,2019年第42届心血管造影与介入学会年度科学年会议(SCAI)在美国-拉斯维加斯召开,大会发布了《心源性休克分类SCAI临床专家共识声明》。

  尽管出现了各种经皮机械循环支持(PMCS)装置,但心肌梗死合并心源性休克的结局在过去 30 年中并未发生明显改变。造成这种现况的原因之一,在于心源性休克存在不同的程度区别,具有相差甚远的疾病状态,但目前缺乏强有力的分类方案。

  为了改变这种困境,SCAI组织了多学科的专家组,包括:心脏病学(介入、晚期心力衰竭、无创)、急诊医学、重症监护和心脏护理等,以探讨出心源性休克的建议分类模式。

  近 50 年来,急性心肌梗死 (MI) 和心力衰竭 (HF) 的治疗呈指数级进展。最大的进步之一是 ST 段抬高型 MI (STEMI) 常规采用直接经皮冠状动脉介入治疗(直接 PCI),显著降低了死亡率和随后的 HF。

  然而,心源性休克 (CS) 可能发生在再灌注之前或之后。即使是那些在急性干预后幸存的患者也可能随后发生CS,并且与 MI 相关的 CS 患者的总体 30 天死亡率约为 40%~50%。并且,这一发生率在过去20年间未得到改善。

  CS 患者是一个异质性人群,预后可能因病因、疾病严重程度和合并症而差异很大。CS 涵盖的范围从孤立性心肌功能障碍导致休克的高风险患者到严重多器官功能障碍和血流动力学衰竭的重症患者,再到持续心脏骤停的患者。

  合理的预期是,在不同的患者亚群中,包括非缺血性亚组,治疗可能有广泛不同的结局,因此迫切需要对 CS 谱进行更细致的分类,以指导治疗和预测结局。

  最终,专家组建议将心源性休克分为了A到E五个阶段。阶段A为“风险期(at risk)”,阶段B为“开始(beginning)”,阶段C为“典型期(dassic),阶段D为“恶化期(deteriorating)”,阶段E为“终末期(extremis)”。

  风险期CS描述未出现 CS 体征或症状但存在发生风险的患者。阶段A患者可能表现良好,实验室检查及体格检查均正常。非 STEMI、既往 MI 以及失代偿性收缩或舒张性心力衰竭患者可归入这一相当广泛的分类。

  一般而言,前壁和大面积梗死发生心源性休克的风险较高,但有些患者在原有左心室功能不全的情况下,可表现为较小梗死的休克。最近的一项研究指出,在无心肌梗死的 ICU 中,休克的发生率越来越高。

  描述有相对低血压或心动过速的临床证据而无灌注不足的患者。低血压定义为收缩压(SBP) 90 mmHg 或平均动脉血压 (MAP) 60 mmHg 或较基线 mmHg。低灌注的定义是临床体征,如寒冷、四肢夹紧、尿量少、精神错乱等。阶段B患者的体格检查可能显示轻度容量超负荷,实验室检查可能正常。

  低灌注患者需要在容量复苏后进行初始干预(强心剂、升压药、机械支持或体外膜肺氧合(ECMO))以恢复灌注。这些患者通常表现为相对低血压,大多数表现为MAP≤60 mmHg 或SBP≤90 mmHg 以及低灌注。实验室检查结果可能包括肾功能受损、乳酸升高、脑利钠肽和/或肝酶。侵入性血流动力学(如可用)显示与 CS 相关的典型心指数降低。

  描述了尽管最初进行了大量努力但仍未能稳定的患者,需要进一步升级治疗。此阶段要求患者已接受某种程度的适当治疗。此外,至少经过 30 min,但患者仍未出现低血压缓解或终末器官灌注不足。递增是指增加静脉治疗的次数或强度,以解决低灌注,或在初始观察和治疗期后增加机械循环支持。

  循环衰竭患者通常(但不总是)处于难治性心脏骤停中,正在进行心肺复苏 (CPR),或者正在接受多种同时急性干预支持,包括 ECMO 辅助 CPR (eCPR)。这些患者有多名临床医生在床旁工作,以解决与患者缺乏临床稳定性相关的多个同时发生的问题。

  在没有标准化分类系统的情况下,临床医生可能无法确定哪些群体可能受益。本次建议的分类是专家广泛多学科合作的结果,标准建立在简易及临床实践的基础上,

  通过标准化的分类系统,有望提高跨机构的休克治疗团队沟通效率,并为临床试验提供方向。最终的目的,是减少CS的高死亡率。

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