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讨论:直肠癌同时性肝转移1例的诊治

发布时间:2019-06-12 02:01 来源:未知 编辑:admin

  2011年3月无明显诱因出现大便带血,色暗红,与大便混合,每次排便均有,伴大便次数增多,每日3~5次,时有里急后重,无黏液便,无腹痛、腹胀、腹泻等症状,未就医。

  2011年6月起感症状加重,于当地医院肛肠科就诊,肛门指诊发现直肠肿块,遂来我院就诊。

  患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史,个人史、家族史无特殊发现。患者及家属对于治疗持积极态度,但患者经济条件一般。

  直肠指检 距肛缘7 cm处可触及直肠肿块下缘,质硬,活动度欠佳,指套染血。

  血清学检查 血清癌胚抗原(CEA)浓度为18.12 ng/ml,血常规、生化等无明显异常。

  肠镜 直肠距肛缘8 cm肿块,环绕肠腔全周,肠腔狭窄;活检病理示中分化腺癌。

  盆腔磁共振成像(MRI) 直肠中下段癌伴骶前结节灶侵犯及肠周多个小淋巴结。

  患者盆腔MRI发现直肠中下段明显不规则环形增厚,增强后强化较明显,直肠外膜不完整,直肠与骶尾骨间见一约1.8 cm大小的结节灶,增强后环形强化,直肠周围另见多个小淋巴结。上腹部CT提示,右肝后叶上段第Ⅶ段见一枚低密度灶,大小约4.2 cm×3.3 cm,形态不规则,平扫边界欠清楚,增强扫描动脉期轻度强化,边缘可见迂曲增粗肝内动脉影。门脉期病灶持续强化,边界显示清楚。

  结合患者肠镜检查及活检病理,患者目前诊断为直肠癌伴肝转移cT3N(+)M1a,ⅣA期。

  对于直肠癌肝转移患者最佳治疗方案的选择,临床上面临较多困难和较大分歧,目前尚无大规模临床试验的循证依据提供对此类患者的诊治参考。因此,多学科协作团队为其制定高质量、个体化、最适合的治疗方案就显得尤为重要。外科、放疗科、化疗科需要共同为患者决定治疗路线。

  浙江省肿瘤医院 李德川 朱远 应杰儿 鞠海星 朱利明 刘鲁迎 杜义安 张凌男 吴伟 朱玉萍结直肠癌多学科讨论协调人 黄新

  患者肝脏第Ⅶ段单发肿瘤,大小4.2 cm×3.3 cm,余肝未见肿瘤占位,肝脏质地较好,无明显肝硬化,肝脏转移瘤有切除可能。若患者原发灶及转移灶能获得根治性切除,则可提高疗效,延长患者生存,但患者具有同时性肝转移、肝脏肿瘤较大等不良预后因素,可考虑先行全身化疗,若肿块缩小,可考虑原发灶及肝转移灶的同期或分期切除。

  该患者为ⅣA期直肠癌患者,目前无明显梗阻、严重出血、穿孔征象,宜首先采用全身化疗为主的综合治疗。近年来多项大型临床试验结果提示,手术切除肝转移瘤可为患者带来生存获益。2004年,安丹(Adam)教授等的报告认为:若患者肝转移灶能R0切除,其5年生存率高达48%;肝转移灶最初无法切除、经转化治疗后R0切除,5年生存率则为33%;但肝转移灶不能切除者的5年生存率低于10%。随着技术进步及有效药物的应用,2009年,堤兹(Kopetz)教授等报告认为,肝转移灶获R0切除者的5年生存率提高至55%,但未能切除者的5年生存率仍低于20%。

  该患者肝脏转移瘤评估为潜在可切除,可考虑给予患者积极的治疗方案,同期或分期切除原发灶及转移灶,以获得最佳的疗效。该患者直肠指检肿块较为固定,活动度差,影像学检查提示肿块外侵明显,且直肠周围多发淋巴结肿大,转移可能性较大,局部分期为cT3N(+)。若先行手术治疗,局部R0切除可能性较小,环周切缘阳性率较高,术后局部复发可能性大,导致局部手术治疗失败,需考虑术前行放化疗,若肿瘤明显降期,则考虑再行手术治疗。

  该患者直肠癌伴同时性肝转移,直肠原发病灶目前不可切除,故计划进行转化性治疗,争取手术R0切除的可能。目前推荐的术前方案有5-氟尿嘧啶(5-Fu)+亚叶酸钙(LV)+奥沙利铂(FOLFOX)、5-Fu+LV+伊立替康(FOLFIRI)或卡培他滨+奥沙利铂(CapeOX),在有限的Ⅱ期临床研究中发现,这些化疗方案联合分子靶向药物或5-Fu+LV+奥沙利铂+伊立替康(FOLFOXIRI)三药联合方案及其与分子靶向药物的联合有效率更高。考虑到该患者为K-ras突变型的初治老年患者,及拟接受局部放疗,建议采用氟尿嘧啶类药物与奥沙利铂联合的两药方案,若经济条件允许,评估贝伐珠单抗的使用风险后可考虑联合抗血管生成药物。

  如果此患者接受全身化疗后,原发肿瘤降期明显,肝转移灶缩小,全身评估未见新增转移灶,若此时接受同期或分期病灶的切除,目前对术后是否予局部放疗的临床循证依据有限。若全身化疗后,肝转移灶控制理想,但原发灶降期不满意,需考虑行术前原发灶放疗同步5-Fu化疗增敏,以使肿瘤降期,采用同步卡培他滨单药或调整剂量的奥沙利铂+卡培他滨(XELOX)方案,因为患者同时存在肝转移病灶,可考虑放疗后休息期间再增加1次XELOX方案化疗。

  对于该例患者,同步放化疗期间仍有远处转移灶存在,同步化疗方案中是否需要增加奥沙利铂,增加对全身肿瘤的控制,提高术后病理缓解(pCR)率,目前对此的循证依据有限,需视患者肿瘤负荷、放化疗耐受等情况决定。

  根据该患者病史、体格检查、辅助检查、活检病理,目前临床诊断直肠癌肝转移,cT3N(+)M1a,ⅣA期。患者直肠原发灶固定,外侵明显,难以R0切除原发灶,而肝转移灶目前提示单发,评估为潜在可切除病灶。

  该患者的治疗目的为通过转化性治疗,争取手术R0切除可能。患者目前无明显梗阻、严重出血、穿孔征象,宜首先选择全身化疗为主的综合治疗,希望能使直肠病灶降期,同时控制远处转移灶,并观察肿瘤对所选化疗药物的敏感性。

  结合患者经济条件、治疗意愿及年龄、毒性预期,本患者化疗方案宜选择氟尿嘧啶类药物与奥沙利铂联合的两药方案,拟2个周期全身化疗后再次评估原发灶及转移灶的切除可能。若原发灶降期明显,可考虑行直肠癌和肝转移瘤同期或分期切除术,后行辅助化疗或辅助同步放化疗。若原发灶降期不满意,需行针对直肠肿瘤的术前同步放化疗,使用氟尿嘧啶类药物增敏,并在放化疗后休息期间增加1疗程XELOX方案化疗;放化疗结束后需再次评估肿瘤切除可能,若能切除,放疗结束6~8周后行同期或分期手术,后再行辅助化疗。若为分期手术,可考虑采取“肝优先”原则。

  若患者接受全身化疗后,评估发现原发灶或转移肿瘤进展,则放弃手术治疗,更改二线方案化疗(见图)

  对于直肠癌肝转移患者最佳治疗方案的选择,临床上面临较多困难和较大分歧,目前尚无大规模临床试验的循证依据提供对此类患者的诊治参考。因此,多学科协作团队为其制定高质量、个体化、最适合的治疗方案就显得尤为重要。但应注意,在制定诊疗方案前,一定要明确讨论病例的治疗目的,即治疗是以争取根治可能为目的还是以姑息治疗为主,并围绕此目的,有机结合多学科的治疗手段,探寻最佳治疗策略及治疗方案,并能够制定完整的“诊治路线图”,整体宏观上把握诊治路径,并须明确相关的评估节点及细节。

  对于肠癌肝转移患者,若能在进行积极有效的转化治疗后,施行原发灶及肝转移灶的切除并尽可能获得R0切除,可使患者生存获益,目前这也成为临床医师的共识。

  选择高效的化疗方案,依据临床实际情况和患者及家属的治疗意愿、经济条件,合理、恰当、循证地选择分子靶向药物联合治疗,可极大地提高病灶的R0切除可能,延长患者生存时间。放疗已成为直肠癌治疗不可或缺的一部分。对于Ⅱ/Ⅲ期患者,新辅助放化疗或辅助放化疗已成为临床循证Ⅰ类证据。但对于Ⅳ期直肠癌患者的诊治,放疗在其中的作用及介入时机,目前临床循证依据十分有限。

  以多学科医师参与、面对面探讨疑难患者诊治方案为特点的多学科讨论制度的建立和运行是目前肿瘤规范、综合、个体化治疗的趋势之一。

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